3月的河北邢臺春寒料峭，一大早就在工地干活的張大龍，把自己裹進厚厚的棉服里。捏慣了針頭的雙手，還不適應硬邦邦的磚塊，掌心處磨出了不少血泡。

去年底，張大龍15年的村醫(yī)生涯戛然而止。他嘆著氣說：“實在熬不下去，我不想孩子交學費的時候，自己的兜兒比臉干凈。”

鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村居民健康的“守門人”，也是農(nóng)村醫(yī)療的網(wǎng)底，但這支隊伍近年來不斷流失，且陷入后繼無人的困境。據(jù)《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，到2019年底，全國僅剩村醫(yī)79.2萬，從最近5年數(shù)據(jù)來看，村醫(yī)數(shù)量依舊以平均每年5萬的速度銳減。

今年全國兩會后，多地開始著手解決村醫(yī)待遇及養(yǎng)老問題。新華每日電訊記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即便各地頻頻發(fā)文，村醫(yī)職業(yè)吸引力仍持續(xù)走低。村醫(yī)數(shù)量減少固然有行政村合并、衛(wèi)生院收編、自然退休等因素，但待遇低、保障差、風險高、任務重，是村醫(yī)群體逐漸縮減的主要原因。

收入糊涂賬，資金常拖欠克扣

記者采訪了解到，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生收入來源包括三部分：一是藥品零差價銷售后的基本藥品補助;二是收取診療費;三是基本公共衛(wèi)生服務費。盡管不同地區(qū)村醫(yī)收入存在差異，但大部分人每年拿到手也就兩三萬元。

今年38歲的張大龍，曾是邢臺市最年輕的村醫(yī)之一。他坦言自己“平時就見不到錢”，各種費用遲發(fā)、緩發(fā)或不發(fā)，采購藥品還得墊錢。他所在的村衛(wèi)生室一年下來，除去保險費、軟件費、醫(yī)療垃圾費等，賬上就剩2000多元，“具體是什么錢也不清楚，打包發(fā)過來，就是一筆糊涂賬。”

由于家附近沒有公辦學校，張大龍的兩個孩子只能上民辦中學，去年九月開學時，幾千塊錢的費用竟然湊不出來。媳婦和他大吵一架，讓他充滿了挫敗感，終于下決心轉(zhuǎn)行。今年初，他在同鄉(xiāng)介紹下去給城市綠化道鋪磚，不到兩個月瘦了10斤。

關(guān)于收入的第一部分，“村衛(wèi)生室的藥必須從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采購，然后零差價銷售，”張大龍回憶說，“賣出后，藥價20%左右作為補助返還給村衛(wèi)生室，但很多時候年都過完了，去年的錢還沒有結(jié)清，常常需要自己墊付。”

邢臺市平鄉(xiāng)縣村醫(yī)陳強也證實了這一點。他出示的手機銀行賬單顯示，2020年10月份發(fā)放的是2019年第4季度的藥品補貼，“這很常見。”他說。

藥品零差價銷售這項惠民政策，卻讓不少村醫(yī)被“戳脊梁骨”。部分從鄉(xiāng)衛(wèi)生院采購藥品價格高于市場價，“比如硝苯地平緩釋片(Ⅱ)這種治高血壓的常用藥，同一廠家同一規(guī)格，外面一盒只賣9元左右，而我們采購價是16.8元。”陳強抱怨：“村民覺得我賣高價藥，背這‘黑鍋’真是不知道去哪說理!”

邯鄲市大名縣村醫(yī)劉立平也翻出藥品采購明細單給記者看，“普通紅霉素軟膏，市場批發(fā)價是8毛，一般賣1塊左右，但我們從鄉(xiāng)衛(wèi)生院采購就是兩塊六毛多。”

除了自己墊付藥費，有時還會遇到“進藥攤派”。2018年，張大龍所屬的鄉(xiāng)衛(wèi)生院要求各村衛(wèi)生室按人口比例，以26.8元的價格采購丹參滴丸，“這個藥平時要的人就少，而且去普通藥店買只要20塊左右。最后這批藥到過期都沒賣完，損失由村衛(wèi)生室承擔。”

價格差異導致越來越多的村民非緊急情況不去村衛(wèi)生室就診，要么扛一扛，要么就去大醫(yī)院，也直接影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入。

至于診療費，從業(yè)18年的村醫(yī)劉立平感覺時有時無，似乎上邊來檢查時才有。

收入第三部分基本公共衛(wèi)生服務費，是國家給提供基本公共衛(wèi)生服務的基層醫(yī)務工作者的補貼。按照國家衛(wèi)健委的最新標準，人均基本公衛(wèi)服務經(jīng)費補助標準為74元。

目前，該項目包括14項內(nèi)容，按照2013年出臺的規(guī)定，“原則上將40%左右的基本公衛(wèi)服務任務交由村衛(wèi)生室承擔”。由此計算，鄉(xiāng)村醫(yī)生在完成40%公衛(wèi)服務的前提下，可以得到的人均基本公衛(wèi)補助為29.6元。

但受訪村醫(yī)坦言，這筆錢“一路流淌”到村衛(wèi)生室時，盡管沒有“干涸”，但也達不到國家規(guī)定的40%保障線。

“考核項目眾多，要百分百達標基本不可能，檢查人員隨便一挑就是問題。”張大龍說，比如電子健康檔案建檔率，要求不低于75%，可現(xiàn)在人員流動性大，村民經(jīng)常出遠門找不到人。

最令人頭疼的是對嚴重精神障礙患者的管理。指標要求患者人數(shù)為轄區(qū)內(nèi)常住居民人口數(shù)量的4‰，比如某村衛(wèi)生室管轄500人，那么嚴重精神障礙患者就要有2人。

因為這個指標，邢臺市某下轄區(qū)村醫(yī)李磊幾年前就鬧過笑話：有一次縣里要統(tǒng)計數(shù)據(jù)，轄區(qū)內(nèi)精神病患者人數(shù)不達標。他實在沒辦法，就把自己充數(shù)上報了。當然后續(xù)審核又把他刷了下來，這項考核終究沒有達標。

“精神病人要按文件匹配的人數(shù)‘找夠’，我們得替鄉(xiāng)里邊‘湊’數(shù)。每個月還要求報死亡人數(shù)，這個月確實沒有死亡怎么辦，就報‘原來死過的’。”他說。

“半農(nóng)半醫(yī)”“填表醫(yī)生”煩惱多

鄉(xiāng)村醫(yī)生到底是什么身份?陳強自己都沒有想清楚。“說是農(nóng)民吧，不干農(nóng)活反而隔三差五開會，還開著診所穿白大褂治病救人;說是醫(yī)生吧，和農(nóng)民一樣繳納新農(nóng)合。”他自嘲說，“我們干著公務員的活，操著醫(yī)生的心，享受著農(nóng)民的待遇。”

由“赤腳醫(yī)生”演變而來的村醫(yī)，逐漸走向正規(guī)化和職業(yè)化，但一直沒有正式納入編制，難以擺脫“半農(nóng)半醫(yī)”的尷尬。

江蘇徐州的村醫(yī)韓建強始終記得，幾年前他和鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長聊到“退休待遇”，院長直接反駁：“你們的身份就是農(nóng)民，農(nóng)民談不上退休!”

幾個月前，重慶市綦江區(qū)衛(wèi)健委回復本區(qū)人大代表賀小敏提出關(guān)于提高村醫(yī)待遇的建言，明確表示“村醫(yī)不是職工，不能購買工傷保險”。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)2020年6月1日正式實施生效的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》，明確村醫(yī)不是農(nóng)民，而是醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員。從多地實際管理情況來看，村醫(yī)實行“鄉(xiāng)聘村用”，納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聘用人員管理。

這些“聘用”的醫(yī)生，不僅承擔著轄區(qū)內(nèi)村民的診療任務，還有居民健康檔案與慢性病管理、健康宣傳教育、預防接種等工作。

記者采訪時，劉立平正看著剛領(lǐng)回來的200本家庭醫(yī)生簽約表發(fā)愁，這些表摞起來十幾公分高，他折騰了一天，只填完一份，“那些領(lǐng)三四百本的村醫(yī)不知愁成什么樣了。”

劉立平獲得過“中國好村醫(yī)金獎”“白求恩式好村醫(yī)”“京津冀感動城市正能量人物”等十多個獎項，但背后的辛酸只有自己知道。

“要求總在變，一個健康檔案就重建了三次。我所在轄區(qū)800人，既有紙質(zhì)檔案又有電子檔案，每人做三遍，你想想是個什么數(shù)，眼都快瞅瞎了。”還有三大慢病的四季隨訪，傳染病的跟蹤，計劃生育特殊對象的簽約，殘疾病人、精準扶貧對象另行填表立項造冊簽約，建工作臺帳……“我們比村干部的工作還多，只能‘抽空’接診病人，引得群眾滿肚子意見。”劉立平抱怨道。

老村醫(yī)逐漸退出，年輕人補不上來

陳強今年38歲，已經(jīng)是縣里很年輕的村醫(yī)。據(jù)行業(yè)調(diào)研報告，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡在35歲以上的占比達85%，其中有18.2%是60歲以上。

在農(nóng)村，鄉(xiāng)村醫(yī)生曾是讓人羨慕的職業(yè)。如今，任務多、收入低、沒編制、沒發(fā)展……這個職業(yè)逐漸失去了對年輕人的吸引力。

陳強坦言：“省里近幾年在出臺各種政策招醫(yī)學生從事鄉(xiāng)村醫(yī)療，即使有三險一金，不少年輕醫(yī)學生寧愿違約也不愿意當鄉(xiāng)村醫(yī)生。有少部分留下來的，也會將村醫(yī)當做跳板，以村醫(yī)的身份進入醫(yī)療系統(tǒng)，找到新的路子就會離開。”

劉立平身邊有不少骨干村醫(yī)辭職的例子：有的想辦法去了大醫(yī)院，有的改行農(nóng)產(chǎn)品銷售，有的甚至去做裝修。

他早早通過了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，“在邢臺的私立醫(yī)院，我這樣有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的起碼每月能賺6000元以上。”要不是從小受惠于鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親，他很難堅持下去。

年齡大的逐漸退休，年輕的補不上來。在去年的地方兩會上，山東省濟南市萊蕪區(qū)人大代表張子東提出：十年后，或?qū)⒂幸话胍陨系拇逍l(wèi)生室會“消失”，照此速度，若干年后不知是否還有村醫(yī)存在。

面對村醫(yī)的流失，國家在積極采取措施。比如多個省份發(fā)文，將有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的村醫(yī)納入編制，每月領(lǐng)取固定工資。

“這個政策一直沒有落地，也不見得就是受限于地方財力，鄉(xiāng)村教師就很受重視。”村醫(yī)高立內(nèi)心不太平衡，“攀比”起身邊的鄉(xiāng)村教師。

現(xiàn)實的一面是，目前在職的鄉(xiāng)村醫(yī)生，普遍沒有考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證。國家對于報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的年齡要求是35歲以下，大部分村醫(yī)已經(jīng)超齡。而且就現(xiàn)行政策，對于鄉(xiāng)村醫(yī)生來說，是否有證在績效考核方面沒有差別。

“村醫(yī)沒有時間和條件學習，去二甲、三甲醫(yī)院進修的機會也沒有，在全國一張卷的情況下考證很難。而且有沒有證掙的錢都一樣，沒有價值體現(xiàn)。”韓建強是他們鄉(xiāng)唯一一位有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的村醫(yī)。

在專業(yè)領(lǐng)域，村醫(yī)實踐中提升技能的機會也少之又少。據(jù)一項安徽村醫(yī)的調(diào)查顯示，大部分常見病經(jīng)村醫(yī)診斷后需要轉(zhuǎn)診。很多村醫(yī)遇到感冒發(fā)燒，就給病人上“三素一湯”——抗生素、激素、維生素和鹽水。

江蘇徐州市豐縣村醫(yī)韓建強的父親是上一代“赤腳醫(yī)生”，他很愿意提高醫(yī)療水平，但“基本沒有去進修的機會。即便上級醫(yī)院派人來培訓，更多的情況是有贊助商，說難聽點就是來‘賣藥’‘拉病號’，告訴我們遇到某類病人就給他們送去，對于病情診斷、鑒別、用藥等技術(shù)性問題，不能說一點不講，但是占比不大。”

事兒歸你責任歸你，但錢不歸你

村醫(yī)身份問題不明確，保障就無從談起。一位村醫(yī)對記者說：“如果有一天我倒在了出診的路上，希望有人幫我一把。”

造成這種境況的，是“六統(tǒng)一兩獨立”政策——村衛(wèi)生室“法律責任獨立、財務核算獨立”，村醫(yī)干的活都是政府購買服務，簽的也是《政府購買村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務項目協(xié)議書》，原則就是“做多少事，給多少錢，錢隨事走、購買服務”。

山西省沁縣當了43年的村醫(yī)李向城，出診途中遇車禍后，沒有單位及部門承認他的工傷，靠鄉(xiāng)親們自發(fā)籌款和網(wǎng)友捐款才得以救治;北京市密云縣年屆六旬的村醫(yī)曹麗勤，在買藥途中車禍身亡，也被法院判決主管部門不存立雇傭勞動關(guān)系……

不僅個人沒有保障，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛也只能自己承擔。

上個月陳強同鄉(xiāng)衛(wèi)生院續(xù)簽了協(xié)議書，他還特意看了責任劃分條款，明確規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療糾紛(包括醫(yī)療事故)根據(jù)責任大小，除依法承擔一切賠償費用外，還應承擔在醫(yī)療糾紛處理過程中發(fā)生的其他合理費用。衛(wèi)生院不承擔任何責任，其行為與衛(wèi)生院無關(guān)。”

他無奈地說：“事兒歸你、責任歸你，就是錢不歸你。”

李磊就遭遇過醫(yī)療糾紛。2014年，村里一個17歲的姑娘肚子不舒服，李磊給她輸完液后，觀察一兩個小時沒事，就離開了。結(jié)果姑娘自己去小便后暈倒，家屬沒經(jīng)驗，不懂做心肺復蘇，不緊不慢地給李磊打電話，只說“不太好，再過來看看。”

他騎著自行車過去，一看后背直發(fā)涼：患者瞳孔已經(jīng)放大、臉色發(fā)青，呼吸心跳都停止了。“這么嚴重了咋不說呢?”趕緊做心肺復蘇，同時盡快把患者送縣醫(yī)院搶救。

終究人沒搶救過來。死者家屬把責任歸咎于用藥失誤，李磊建議走司法程序，但患者家屬一方面堅決不做司法鑒定，另一方面一口咬定是用藥致死，還把李磊的家砸了。

至此，這位村醫(yī)陷入“三不管”境地：警察說屬于醫(yī)療糾紛，要調(diào)解為主;上級部門說，不能主動找病人家屬調(diào)解，得病人家屬主動找上級機關(guān);保險公司不管，因為沒有司法鑒定沒法走理賠程序。

“我當時覺得很無助，多年在村里建立的信譽就這樣毀于一旦，自殺的心都有。”這個糾紛，他最后賠償了13萬元。

缺乏兜底，出政策更要“看療效”

張大龍辭職后，唯一有點舍不得的，就是按照靈活就業(yè)人員繳納了11年的養(yǎng)老保險，繳滿15年就能有每月幾百塊的養(yǎng)老補助。但他更不甘心離職后，每個月幾百塊錢補助根本無法養(yǎng)活自己。

不似年富力強的村醫(yī)還有力氣折騰，超齡仍在崗者的村醫(yī)占比約20%。老村醫(yī)在完成使命后，逐漸退出歷史舞臺，現(xiàn)實中面臨更大的養(yǎng)老危機。

今年全國兩會期間，全國人大代表、鄉(xiāng)村醫(yī)生劉貴芳的調(diào)研中提到，“醫(yī)生退休工資很少，有一個干了40多年的鄉(xiāng)村醫(yī)生，退休后每月工資只有400多塊。”

據(jù)基層醫(yī)師公社調(diào)查，村醫(yī)中約26%有養(yǎng)老保險，每月養(yǎng)老金額在100元-500元的最多，占比43.76%。還有19.82%的村醫(yī)每月養(yǎng)老金額在100元以下。

記者查閱了2015年后的“一號文件”，其中每年都涉及加強村衛(wèi)生室建設的內(nèi)容，但各地根據(jù)實際財政狀況因地制宜，村醫(yī)養(yǎng)老保障一直是懸而未決的老大難。

近年來多方強調(diào)“提高村醫(yī)待遇”，韓建強有些無奈：“前兩天剛開會說了這個問題，但鄉(xiāng)里的辦法是減少村衛(wèi)生室的人員。把人數(shù)減少了，人均收入就高了!”

面對村醫(yī)青黃不接的局面，去年6月25日，國務院出招破題，允許16省份相關(guān)畢業(yè)生免試申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊。多個省份也在未雨綢繆，例如，山東省淄博市推出“第一村醫(yī)制”，由市級醫(yī)院選派骨干醫(yī)生入駐薄弱村，以幫扶形式填補村醫(yī)空白;安徽省開展“百醫(yī)駐村”行動，選派113人到村醫(yī)空白村駐點幫扶兩年;江蘇省揚州市面向村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)衛(wèi)生院，培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學人才，市財政按照每人每年3000元、5000元標準給予定額補助……

劉立平說：“無論何種形式，只要能增強鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)吸引力，就都是好方法。期待有更多的地方可以真正落實村醫(yī)養(yǎng)老政策，讓廣大村醫(yī)老有所養(yǎng)，老無所憂。”