大洋網(wǎng)訊 11月1日，記者從廣州市醫(yī)療保障局獲悉，《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）將于2022年12月1日起施行。據(jù)悉，這一規(guī)章是為貫徹落實中央“堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性”要求和醫(yī)療保障領(lǐng)域的改革要求，順應(yīng)新形勢新要求而制定。記者了解到，同日廣州市人民政府也發(fā)出第193號政府令，對“規(guī)定”予以公布，同時發(fā)布了相關(guān)解讀。

新的《規(guī)定》實施后，政策框架將得到規(guī)范；“規(guī)定”還調(diào)整了醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)，提升了統(tǒng)籌保障效能，并進一步加大了保障力度、擴大了參保范圍。

落實改革要求 規(guī)范政策框架

【資料圖】

廣州醫(yī)保表示，廣州市醫(yī)保領(lǐng)域現(xiàn)有一部政府規(guī)章《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》（廣州市人民政府令第123號），于2015年7月1日起施行至今已有7年。近年來，醫(yī)療保障領(lǐng)域自上而下大幅度改革，改革文件不斷出臺，123號令與國家、省改革要求和本市經(jīng)濟社會發(fā)展情況已不相適應(yīng)，廣州市政府采取“廢舊立新”的立法技術(shù)，制定出臺了《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》，同步廢止“123號令”。

根據(jù)國家、省一系列上位文件和改革部署，《規(guī)定》統(tǒng)一規(guī)范政策框架、制度名稱和政策項目名稱，讓廣州醫(yī)保制度得以更好地對接國家頂層設(shè)計。

首先是規(guī)范政策框架。將廣州市原職工重大疾病和補充醫(yī)療保險合并成職工大額醫(yī)療費用補助。參加了職工基本醫(yī)療保險的參保人，同步參加職工大額醫(yī)療費用補助。二是規(guī)范制度名稱。將“職工社會醫(yī)療保險”“城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險”規(guī)范表述為“職工基本醫(yī)療保險”“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”。三是規(guī)范政策項目名稱。刪除“指定慢性病”表述，將“門診特定項目”修改為“門診特定病種”。四是規(guī)范不予支付范圍。根據(jù)我國保險法有關(guān)規(guī)定，更精確地界定不予支付費用的范圍。五是明確參保職工個人賬戶的計入標(biāo)準(zhǔn)和管理等按照國家、省的規(guī)定執(zhí)行，統(tǒng)一個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)，并同步提高職工醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇水平，提升醫(yī)保基金保障效能，減輕群眾門診醫(yī)療費用負擔(dān)。

《規(guī)定》總共26條，主要規(guī)定部門職責(zé)、制度框架、醫(yī)?；痤愋团c管理、參保人員范圍、參保登記、繳費及補繳處理、醫(yī)?；I資、待遇、醫(yī)保管理等內(nèi)容?！?23號令”中對起付線、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、繳費比例等方面的具體規(guī)定，沒有在《規(guī)定》中具體表述。相關(guān)的制度安排將通過配套規(guī)范性文件落實，這些配套文件也將在近期公開征求意見，并在2022年12月1日與《規(guī)定》同步實施。

【主要調(diào)整】

通過醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)調(diào)整，著力提升統(tǒng)籌保障效能

根據(jù)國家和省相關(guān)要求，為建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式，《規(guī)定》一方面改進個人賬戶計入辦法、統(tǒng)一個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)，盤活沉淀的個人賬戶資金；另一方面，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)制度內(nèi)“騰籠換鳥”，同步提高職工醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇水平。

加大保障力度，維護職工權(quán)益

《規(guī)定》著力于增加廣大參保人員權(quán)益。比如，如果用人單位不參?；虿话磿r繳納職工醫(yī)保保費，可以補繳，在三個月內(nèi)足額補繳應(yīng)繳費用和滯納金的，對應(yīng)期間的職工個人醫(yī)療保險待遇將不受影響。用人單位超過三個月足額補繳的，《規(guī)定》增加了參保職工的醫(yī)保個人賬戶按照本人參保繳費基數(shù)以及對應(yīng)月份的計入比例補計入資金。最大限度增加參保人員權(quán)益。

繼承立法成果，延續(xù)管理經(jīng)驗

《規(guī)定》的立法理念和123號令一以貫之。沿用原有的體例，主要內(nèi)容涵蓋基本醫(yī)療保險待遇、基本醫(yī)療保險費征繳、社會醫(yī)療保險服務(wù)管理和基本醫(yī)療保險基金管理等。在維持政策框架穩(wěn)定性的同時，進一步擴大醫(yī)療保險制度的覆蓋面，公平地推進應(yīng)保盡保。

《規(guī)定》凝結(jié)了廣州醫(yī)保行之有效的管理經(jīng)驗。如達到法定退休年齡時，醫(yī)療保險累計繳費年限和本市累計繳費年限沒有達到規(guī)定年限的，可按規(guī)定延繳以滿足年限要求。在醫(yī)保年度內(nèi)，具有特殊情形的城鄉(xiāng)居民，可以在醫(yī)保年度內(nèi)中途參加居民醫(yī)保，享受居民醫(yī)保待遇。社會申辦退休人員享受政府資助繳費的政策維持原狀等。

打開制度通道，擴大參保范圍

廣州醫(yī)保表示，作為一部民生立法，這部新規(guī)章進一步打開了醫(yī)療保障制度通道的大門。

一是擴大了職工醫(yī)保參保人員范圍，把符合國家、省規(guī)定的，就業(yè)地或者戶籍地在本市的靈活就業(yè)人員納入職工醫(yī)保。

二是擴大了居民醫(yī)保參保人員范圍，把在本市辦理且在有效期內(nèi)的《廣東省居住證》的持有人，居住地在本市且辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民納入了廣州居民醫(yī)保。

三是擴大了可在居民醫(yī)保年度內(nèi)中途參保的人群范圍，規(guī)定“退役士兵”和“刑滿釋放人員”可中途參加居民醫(yī)保。

由此，把更多的新廣州人納入了廣州市醫(yī)療保險體系，體現(xiàn)了廣州醫(yī)保的擔(dān)當(dāng)作為，也在醫(yī)保領(lǐng)域展示出開放包容熱情友好的廣州風(fēng)度。

【熱點解讀】

一、《規(guī)定》制定的原則是什么？

解讀：根據(jù)中央要求，社會保障體系建設(shè)要堅持國家頂層設(shè)計，各地區(qū)不能自行其是、搞變通。因此，《規(guī)定》嚴(yán)格對照國家和省醫(yī)療保障待遇清單，一是明確醫(yī)保制度框架；二是刪除123號令對起付標(biāo)準(zhǔn)、繳費比例等方面的具體規(guī)定，為后續(xù)改革預(yù)留政策空間。對于改革文件有明確標(biāo)準(zhǔn)、可以直接落地執(zhí)行的，在《規(guī)定》中明確按國家、省文件執(zhí)行，如個人賬戶的劃入資金標(biāo)準(zhǔn)和管理；改革文件無明確標(biāo)準(zhǔn)的，《規(guī)定》不做具體規(guī)定，另行制定規(guī)范性文件銜接，形成配套的制度體系。

二、《規(guī)定》出臺后，廣州職工基本醫(yī)療保險有何變化？

解讀：國家、省兩級醫(yī)保、財政部門已在去年和今年初相繼發(fā)文，對職工醫(yī)療保險的制度框架、參保繳費、待遇標(biāo)準(zhǔn)等政策提出了新的規(guī)定和要求，職工基本醫(yī)療保險參保人員也按規(guī)定享受相應(yīng)的統(tǒng)籌待遇，包括住院、門診特定病種和普通門診待遇，并同步享受大額醫(yī)療費用補助待遇。

此外，近年來，國家、省陸續(xù)出臺涉及醫(yī)療保障就醫(yī)管理、異地就醫(yī)直接結(jié)算等相關(guān)新政策規(guī)定。

為貫徹落實國家、省醫(yī)療保障待遇清單有關(guān)要求和新政策規(guī)定，更好保障參保群眾醫(yī)療保障待遇，目前廣州正在抓緊修訂完善一系列相關(guān)配套政策文件，近期將公開征求意見，并與《規(guī)定》同步實施。

三、廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保規(guī)定有何變化？

解讀：新增以下規(guī)定：一是非廣州市戶籍的人員，在本市辦理且在有效期內(nèi)的《廣東省居住證》持有人可按規(guī)定在我市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。二是符合本市參保條件的退役士兵、刑滿釋放人員可以在當(dāng)年度內(nèi)中途參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

四、哪些靈活就業(yè)人員可以參加廣州職工醫(yī)保？

解讀：就業(yè)地在本市（包括非廣州戶籍人員）、或者戶籍地在本市的法定勞動年齡內(nèi)下列靈活就業(yè)人員，可以參加本市職工醫(yī)保：

1.無雇工的個體工商戶；

2.未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員；

3.依托電子商務(wù)、網(wǎng)絡(luò)約車、網(wǎng)絡(luò)送餐、快遞物流等新業(yè)態(tài)平臺實現(xiàn)就業(yè)且未與新業(yè)態(tài)平臺企業(yè)建立勞動關(guān)系的新型就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員；

4.就業(yè)地或者居住地在本市且辦理港澳臺居民居住證的靈活就業(yè)港澳臺居民。

五、未按規(guī)定參加職工醫(yī)保或未按時繳納費用，還可以補繳嗎？待遇會受影響嗎？

解讀：本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位未按照規(guī)定為職工參加職工醫(yī)保，或者未按時繳納職工醫(yī)保費的，可以進行補繳。從應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參保的次月、未按時繳費的次月起，用人單位在三個月內(nèi)足額補繳應(yīng)繳費用和滯納金的，補繳醫(yī)保費對應(yīng)期間的職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費用補助待遇可以補付給參保職工；用人單位超過三個月足額補繳應(yīng)繳費用和滯納金的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費用補助待遇不予補付給參保職工。

用人單位按照上述規(guī)定補繳后，參保職工的職工醫(yī)保個人賬戶按照本人參保繳費基數(shù)以及對應(yīng)月份的計入比例補計入資金，同時繳費年限可以累計。

用人單位超過三個月足額補繳的，《規(guī)定》增加了參保職工的醫(yī)保個人賬戶按照本人參保繳費基數(shù)以及對應(yīng)月份的計入比例補計入資金。最大限度地增加了參保人員的權(quán)益。

靈活就業(yè)人員和退休延繳人員個人未按時繳納職工基本醫(yī)療保險費的，不予補繳。

六、退休延繳人員的繳費方式有無變化？

解讀：《規(guī)定》增加了一次性繳費至規(guī)定年限的方式。退休延繳人員可選擇按月或者一次性繳費至規(guī)定年限，按月繳費期間也可選擇一次性繳費至規(guī)定年限。

廣州日報·新花城記者：周潔瑩